入居申し込み

入居申し込み

入居対象者

朝霞市民（介護保険の保険者が朝霞市）で要介護認定３～５の方、または要介護１・２の場合は特例入居の要件に該当する方

＜要介護１・２の場合の特例入居要件＞
・認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること。
・知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
・家族等による深刻な虐待等が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難と認められること。
・単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分な状況であると認められること。

申し込み方法（予約制）

事前に相談員あてにご連絡いただき、必要書類をお持ちいただくか、郵便にてお送りください。お申し込み内容の確認のため、申込者様との面談をさせていただきます。
〈入居申し込みのご案内.PDF〉 

入居申し込みに必要な書類

①特別養護老人ホーム朝霞苑入居申込書　　　〈入居申込書.PDF〉
②介護保険被保険者証(写)・負担割合証(写)・負担限度額証(写)・健康保険証(写)
③介護認定調査票［認定情報、調査票1・2］(写)・主治医意見書(写)
※朝霞市役所よりお取り寄せください。
④在宅サービス利用表　過去3ヶ月分(写)
※介護保険による在宅サービスを利用している、または利用していたことがある方に限ります。
⑤心身状況調査票　　〈心身状況調査票.PDF〉
※現在の心身状況が詳しくお分かりになる方（病院・施設に入院入所中の場合はスタッフの方）にてご作成ください。　
⑥服薬情報（お薬手帳などの内服薬が分かる情報の写し）

入居までの流れ

（１）申し込み面談（※予約制）
生活相談員との面談にて、入居申し込みの内容を確認します。（※予約制）
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（２）実地調査
訪問調査にて入居希望者様の心身状況を確認させていただきます。
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（３）入居判定会議
入居判定会議(第４木曜日)にて、入居審査・待機順位の決定を行ないます。
＊入居申し込みから審査までには１～２ヶ月程の期間をいただいております。
↓
（４）検討結果通知
入居判定の結果通知書を申込者様にご郵送します。
↓
（５）入居
入居できる居室がご用意できましたら、ご連絡いたします。

＊入居申し込みを辞退される場合は、お手数ですが「朝霞苑入居申込取り下げ書」をご提出ください。
〈朝霞苑入居申込取り下げ書.PDF〉

受け入れ体制