入居申し込み

朝霞市民で要介護認定３～５の方、または要介護１・２の場合は特例入居の要件に該当する方

事前に相談員あてにご連絡いただき、必要書類をお持ちいただくか、郵便にてお送りください。お申し込み内容の確認のため、申込者様との面談をさせていただきます。
入居申し込みのご案内〈PDF〉

①特別養護老人ホーム優先入居申込書　　　朝霞苑入居申込書〈PDF〉　　

②介護保険被保険者証(写)・負担割合証(写)・負担限度額証(写)

③介護認定調査票［認定情報、調査票1・2］(写)・主治医意見書(写)　※朝霞市役所よりお取り寄せください。

④在宅サービス利用表　過去3ヶ月分(写)　※介護保険による在宅サービスを利用している、または利用していたことがある方に限ります。

⑤心身状況調査票　※現在の心身状況が詳しくお分かりになる方（病院・施設に入院入所中の場合はスタッフの方）にてご作成ください。　心身状況調査票〈PDF〉

＊入居申し込みを辞退される場合は、お手数ですが「朝霞苑入居申込取り下げ書」をご提出ください。
朝霞苑入居申込取り下げ書〈PDF〉