地域密着型特別養護老人ホーム

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入居申し込み

入居対象者

朝霞市民で要介護認定3~5の方、または要介護1・2の場合は特例入居の要件に該当する方

 

申し込み方法

事前に相談員あてにご連絡いただき、必要書類をお持ちいただくか、郵便にてお送りください。お申し込み内容の確認のため、申込者様との面談をさせていただきます。
入居申し込みのご案内〈PDF〉 

 

入居申し込みに必要な書類

①特別養護老人ホーム優先入居申込書   朝霞苑入居申込書〈PDF〉  

②介護保険被保険者証(写)・負担割合証(写)・負担限度額証(写)

③介護認定調査票[認定情報、調査票1・2](写)・主治医意見書(写) ※朝霞市役所よりお取り寄せください。

④在宅サービス利用表 過去3ヶ月分(写) ※介護保険による在宅サービスを利用している、または利用していたことがある方に限ります。

⑤心身状況調査票 ※現在の心身状況が詳しくお分かりになる方(病院・施設に入院入所中の場合はスタッフの方)にてご作成ください。 心身状況調査票〈PDF〉

入居までの流れ

 

 

*入居申し込みを辞退される場合は、お手数ですが「朝霞苑入居申込取り下げ書」をご提出ください。
朝霞苑入居申込取り下げ書〈PDF〉

お気軽にお問い合わせください TEL 048-485-8873 お問い合わせ受付時間 9:00 - 18:00

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